DAHLIA 2018 : LA MEDECINE CONNECTEE .. ALLO TONTON, POURQUOI TU TOUSSES?

SHBKAVOCATS participe à l’animation des 9èmes Rencontres Nationales Dahlia 2018, organisées par le laboratoire Lilly, au cours desquelles une réflexion collective sera menée sur les risques juridiques liés à l’émergence d’un « médecin 2.0 », lequel non seulement peut consulter à distance ses patients, mais encore suivre l’évolution des pathologies dont souffrent ces derniers : glycémie, rythme cardiaque et autres constantes.

Dans certains domaines spécifiques comme la diabétologie, il est évident qu’une transmission régulière des informations collectées par le patient lui-même au médecin qui le suit permet d’ajuster au mieux un traitement, de déceler une évolution subreptice de la pathologie .. et même de prévenir des situations de crise.

Mais précisément, quelles seront – ou sont – les obligations du médecin destinataire de ces informations? Combien de patients peut-il « surveiller » en même temps? Quel engagement de réactivité doit-il ou peut-il consentir en conciliant les exigences de la déontologie médicale, des bonnes pratiques médicales … et de sa responsabilité professionnelle ?

Cette médecine connectée est mise en oeuvre par une chaîne d’acteurs dont le médecin n’est qu’un maillon et pas nécessairement le plus faible : matériel médical de surveillance, transmission sécurisée des données, traitement des données avant lecture, mise à disposition des informations pour le médecin (en temps réel ou différé, en données analysées ou données brutes..), autant d’intervenants et d’étapes qui doivent être totalement sécurisées.

Ce type de pratique nécessite la mise en oeuvre d’une organisation complète et sécure. Or le médecin sera pour le patient si ce n’est l’instigateur au moins l’interlocuteur du système. En cas de défaillance, il est le professionnel visible.

Quel acuité de surveillance doit-il au patient? Quid du choix et de la maintenance du matériel? Quid d’une mauvaise lecture des données, liée à une mauvaise transmission ou à une erreur humaine d’interprétation? La liste des questions peut se dérouler à plaisir ou déplaisir. Celle de l’assurance spécifique de ce type d’activité ne sera pas la moindre.

Il n’y a évidemment pas de jurisprudence. Il y a peu de textes.

Deux pistes évidentes, et même récurrentes dans toutes les relations professionnel / profane, sont à suivre jusqu’à la destination finale, soit la sécurisation du soin donné :

– la définition précise des besoins du patient, de la nature du service qui lui est fourni, de la surveillance qu’il est en droit d’attendre, tout en restant acteur du soin (le risque étant cette passivation qui accompagne en général une surveillance « active »)

– l’information du patient et la preuve de cette information : la collecte de données à distance peut ne pas répondre à un objectif de surveillance mais de compilation et d’analyse de données, et dans ce cas il n’y a pas d’obligation de réaction du ou des médecins connectés. Le cas échéant, les limites et le fondement d’un vrai mécanisme de surveillance doivent être clairement portés à la connaissance de ce même patient.

Le sujet est passionnant et d’avenir : il animera nos ateliers de vendredi et samedi.

 

9èmes Rencontres Nationales Dahlia 2018 – Paris vendredi 16 et samedi 17 novembre 2018

ONZIEME COMMANDEMENT : DE L’HOPITAL, TU NE DIRAS POINT DE MAL

 

(Cour d’Appel de Douai, arrêt du 25 octobre 2018)

Le 18 septembre dernier, et dans le cadre de la présentation de son plan santé, Mme Buzyn, ministre éponyme a émis le voeu que les internautes usagers de l’hôpital « puissent noter et évaluer les établissements de soin » et que leurs avis soient ensuite « rendus publics » au nom d’un sain principe d’émulation. La presse a évoqué, sans doute un peu vite, la naissance d’un « Tripadvisor » des hôpitaux.

« Tripadvisor » peut-être pas, mais « Boitdepandor » sûrement. Car donner officiellement la parole aux usagers sur le délicat sujet de la qualité des soins c’est prendre le risque d’institutionnaliser un droit de critique subjectif par lequel l’hôpital serait précisément chargé de .. tous les maux de la Terre.

Les exemples sont de plus en plus fréquents de patients ou de familles de patient mécontents des soins dispensés à l’hôpital et qui investissent internet pour le faire savoir. Sur la toile, on ne parle ni des trains qui arrivent à l’heure ni des patients qui guérissent mais on parle beaucoup des accidents médicaux, réels ou supposés.

Or l’effet négatif de ce type de commentaire est incontestable, comme la perte de crédibilité pour l’hôpital que leur rémanence peut générer. Si la réputation de l’hôpital souffre – le plus souvent inutilement – c’est la communauté des soignants et des soignés qui en pâtit car ce qui unit les uns aux autres c’est d’abord un lien de confiance.

Avant donc de faire semblant d’être moderne en « ouvrant » ce droit de critique, que Mme la Ministre étudie les faits qui ont donné lieu à cet intéressant arrêt de la 1^èrechambre de la Cour d’Appel de Douai, rendue le 25 octobre dernier.

Après un incontestable drame,  le décès de son épouse survenue au cours d’une chirurgie a priori bien maîtrisée, ce justiciable harcèle l’établissement de soins pour connaître les « circonstances réelles » du dossier et obtenir « la totalité du dossier médical ». Insatisfait des réponses qui lui sont faites, le même menace de mettre en ligne, puis met en ligne sur internet un site complet qui, sous couvert « d’informer le public sur ce qui se passe à l’hôpital », constitue une charge lourde contre l’établissement. Extraits (très partiels)  :

« un des pires hostos de France, classé parmi les derniers et les plus dangereux de France, recrutant du personnel sans expérience, sans mettre en place un système de contrôle de médicaments.. où des gens continuent à mourir et les victimes sont cachées sous le tapis d’un joli bling bling publicitaire »

« petite récréation avant 35 heures d’agonie : abandon de la patiente par des médecins nommément cités, un service de réanimation constituant une zone de non droit, l’administration de médicaments sans contrôle ou par punition, un chantage aux mauvais traitements, un refus de soins, une incompétence grossière, la destruction délibérée du dossier médical ou encore des traitements inhumains ou dégradants »

 L’auteur justifie son initiative en indiquant qu’il utilise son droit à la « liberté d’expression », qu’il « peut prouver » tout ce qu’il avance et que son unique souci est « d’informer et de prévenir le public ».

C’est au visa de l’article 809 du code de procédure civile que la Cour d’Appel va confirmer l’ordonnance de référé qui a imposé au webmaster de supprimer toutes les pages de son site, et ce sous astreinte de 200 euros par heure de retard, dans les 24 heures de la signification de l’ordonnance.

La Cour a considéré que constituait un trouble manifestement illicite :

– le fait de créer un moyen de pression à l’encontre du centre hospitalier au moyen de « propos infâmants »

– le fait de tenir des propos outranciers et injurieux tant pour le centre hospitalier que pour son personnel, de surcroît assortis d’accusations extrêmement graves qu’aucune enquête judiciaire n’a confirmées à ce jour et que le respect du secret médical interdisait à l’hôpital de contester publiquement

La Cour rappelle par ailleurs que le principe fondamental de la liberté d’expression et les éventuelles attaques polémiques ou satiriques qu’elle autorise « trouve ses limites dans le respect des droits d’autrui, l’expression publique de propos dénigrants, injurieux ou diffamatoires pouvant caractériser un abus répréhensible de cette liberté ».

Deux observations s’imposent.

D’abord, l’arrêt rappelle la « puissance » de l’article 809 du code de procédure civile, qui dispose : « Le président peut toujours, même en présence d’une contestation sérieuse, prescrire en référé les mesures conservatoires ou de remise en état qui s’imposent, soit pour prévenir un dommage imminent, soit pour faire cesser un trouble manifestement illicite ».

Y compris dans cette matière délicate de la liberté d’expression, le juge du référé a « tout pouvoir » pour faire cesser un trouble qu’il juge « manifestement illicite ».  En l’espèce, cette entreprise de démolition systématique de l’hôpital justifiait tout à fait cette décision rigoureuse.

Mais voilà la seconde observation : ce même site qui, dans des termes plus mesurés, avec des accusations moins visiblement infâmantes, critiquerait néanmoins injustement ce même établissement , ce même site pourrait arguer de l’absence de trouble « manifestement illicite » et se maintenir en ligne. La puissance délétère des textes resterait la même (nul besoin d’outrance pour désinformer) alors que leur équarissage les mettrait à l’abri d’une procédure de référé ..

L’article 809 est un colosse mais ses pieds sont argileux : n’est pas manifestement illicite qui veut.

Il ne faut pas prendre à la légère le ressentiment des patients mécontents. Annoncer qu’ils pourront évaluer et noter les hôpitaux, c’est leur promettre un pouvoir de nuisance qui ne leur apportera nulle paix. Ouvrons une seconde fois la « boitdepandor » (oui je sais que ça ne s’écrit pas comme ça !).N’oublions pas qu’à la première ouverture, tous les maux sont sortis de la boîte et que seule l’Espérance – feignante ! – est restée au fond. Ouvrons à nouveau disais-je et espérons que Mme la Ministre lira cette petite chronique.

FAKEMEDECINE .. OU LA LIBERTE D’EXPRESSION NE SE PRESCRIT PAS A DOSE HOMEOPATHIQUE

A la suite d’une tribune parue le 19 mars 2018 dans le Figaro et intitulée « Comment faire face à la montée des fake médecines », un collectif d’associations et de syndicats regroupant les médecins tenants des « médecines alternatives » a saisi la justice ordinale de plaintes contre les signataires de ce manifeste lesquels auraient, selon ce collectif,  « gravement manqué à la confraternité en assimilant les médecins homéopathes à des charlatans ».

La tribune comportait 124 signatures : il devrait donc y avoir 124 saisines de conseils de l’ordre départementaux, et ensuite autant de chambres disciplinaires amenées à statuer sur le mérite de ces plaintes. Ces procédures ont fait du bruit dans Landerneau : le ministère de la santé a commandé un rapport à l’HAS sur le sujet et s’interroge sur le  maintien de la prise en charge par l’assurance maladie des produits homéopathiques. L’université de Lille, et d’autres à sa suite, ont décidé de suspendre les enseignements du DU d’homéopathie.

SHBKAVOCATS accompagne une grande partie des médecins mis en cause dans les procédures engagées devant les conseils de l’ordre.

Ces dossiers sont délicats : ils opposent des médecins à d’autres médecins, la liberté d’expression à la confraternité et la connaissance scientifique à la connaissance empirique. La tribune exclut toute mise en cause personnelle et toute accusation qui pourrait être considérée comme gratuite ou non-fondée.

En l’espèce, pour les médecins mis en cause, il s’agit désormais de se défendre selon 3 axes :

• la tribune ne vise pas les médecins homéopathes, elle a pour but l’éducation du public, inondé de publicités commerciales sur les mérites d’une technique de soin qui n’a jamais fait ses preuves.
• les médecins signataires évoquent une opinion scientifique internationale unanime pour soutenir que l’homéopathie est sans effet thérapeutique notable et ne peut avoir – éventuellement – un autre effet que placebo
• les rédacteurs de la tribune ont fait usage de leur liberté d’expression, garantie par la loi du 29 juillet 1881, et  ont satisfait à leur obligation d’information du public, prévue au code de déontologie médicale et ils n’acceptent pas cette tentative de les « museler » sous prétexte de manquement à la déontologie.

Sur ce dernier point, la jurisprudence du conseil d’état vient au soutien de leur position (Conseil d’Etat, arrêt du 4 mai 2016, n°376323)

On ne pourrait d’ailler concevoir que, sous couvert de confraternité, il soit interdit à des médecins de porter à la connaissance du public des informations importantes. Le contrôle du « wording » ne doit pas être prétexte à une quelconque censure. Ce que décrit la tribune correspond à une vérité scientifique : en l’espèce, c’est tout ce qui compte.

Les médecins mis en cause espèrent finalement l’apaisement. Correctement informé, chaque patient est libre de se faire soigner par qui et comme bon lui semble. Mais cette liberté doit être éclairée : c’est le but unique de la démarche entamée par les médecins signataires de cette tribune.

PRADTEAM 2018/2019 : DES PROJETS A ACCOMPAGNER .. ET A FINANCER

PRADTEAM 6ème édition!

Ce matin, à la Faculté Libre de Droit, les porteurs de projet de l’incubateur d’IMT Lille Douai présentaient leur plan de développement pour 2018 devant un parterre attentif des étudiants de Master Droit des Affaires 1 et 2.

Ceux qui nous suivent connaissent PRADTEAM (PRactical ADvising TEAM) : chaque année, et sous l’égide de SHBKAVOCATS, ces étudiants se réunissent par équipe et accompagnent dans la durée chaque porteur de projet dans le développement juridique de son entreprise : constitution de société, statut du chef d’entreprise, propriété intellectuelle, RGPD, premiers contrats .. tout y passe.

Pour les porteurs de projet c’est la possibilité de sécuriser leur entreprise en échangeant avec une équipe qui se met à leur disposition. Pour les étudiants, c’est une appréciable ouverture sur la « vraie » vie des affaires. Et pour nous c’est un bain de jouvence qui nous amène, et nous oblige, à revenir aux « basics » et à ré évaluer nos pratiques professionnelles.

C’est donc un projet gagnant-gagnant-gagnant (ouf)..

Cette année, 9 entreprises seront créées et accompagnées:

MELOKO : diffusion de produits locaux (alimentaires et autres) selon un circuit optimisé et écologiquement responsable

TRIPBIKE : fabrication et commercialisation d’une bicyclette entièrement en bambou

GAMES OF MINES : création de logiciels de jeux de rôle stratégiques

WINDMAKER : mise au point d’éolienne qui utilise les flux d’air urbain (déplacement camion par exemple)

BEEGLEAN : mise au point de ruches connectées

CRAFT FACTORY : mise au point et commercialisation d’une imprimante 3D pour le secteur dentaire

INTERNATIONAL DESIGN CONCEPT : intégration du « design thinking » dans toutes les dimensions de l’entreprise

FENNEC : développement d’une application permettant d’améliorer l’expérience ferroviaire (après ouverture à la concurrence)

GREEN POUSSE : entreprise qui développera en proximité la production et la distribution de compost

Lorsque chaque projet sera finalisé : SHBKAVOCATS constituera les sociétés commerciales correspondantes. Certains de ces projets sont encore en recherche de financement. Si votre entreprise cherche à se diversifier, si vous souhaitez investir dans des start ups qui marchent (certaines courent même), n’hésitez pas à nous contacter.

CONTROLE T2A : MISE EN DEMEURE IRREGULIERE ET REJET DE L’INDU

CONTROLE T2A

UNE MISE EN DEMEURE IRREGULIERE DE LA CPAM .. ET L’INDU EST REJETE.

Le contrôle externe T2A est une suite chausse-trappes procéduraux tendus sous les pieds de chacune des parties. Dans le cours du contrôle le médecin DIM doit veiller particulièrement à ce qu’il dit et plus encore à ce qu’il écrit, dans la production des dossiers médicaux il lui est demandé exhaustivité et mémoire d’éléphant. Dans la suite du contrôle, il faut veiller à tous les délais : réponse aux observations de l’UCR, saisine de la CRA et saisine du TASS, j’en passe et des moins mûres.

Il n’est pas anormal que l’exercice tourne parfois (trop rarement encore) à l’avantage de l’établissement de soins. Par une série de 11 jugements du 3 juillet 2018, le TASS de Lille (c’est son chant du cygne puisqu’il disparait bientôt) a validé notre argumentation au soutien des intérêts d’un hôpital : la mise en demeure était nulle comme ne comportant pas la date de règlement des soins dont le remboursement était demandé .. et l’indu réclamé a été assassiné avec le chandelier dans la cuisine par le colonel Moutarde.

Le contrôle ayant porté sur les soins dispensés en 2009, aucune régularisation de la procédure n’est envisageable.

Sous réserve d’appel c’est une économie de 200.000 euros pour l’établissement.

Un petit extrait vaut mieux qu’un long discours (jugement TASS Lille 3 juillet 2018 n°2013/437). Bon c’est plutôt long comme « petit extrait » mais il n’y a rien à retirer :

     L’article R133-9-1 du CSS dispose notamment, à propos de la mise en demeure de payer l’indu, que : « …cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours (…) « .

     En l’espèce la mise en demeure de payer du 23 octobre 2012 émise par la CPAM comporte en annexe un tableau précisant pour elle-même et pour chaque organisme le numéro de dossier, le régime d’assurance maladie du patient, la caisse gestionnaire, les dates du séjour concerné, le taux de prise en charge, le GHS initial, le GHS final, le code activité, le tarif de séjour initial, les actes médicaux acceptés, les actes AMI acceptés, les actes de biologie acceptés, le forfait accepté, les montants médicaux acceptés, les montants AM acceptés  (…)

     Si le tableau renseigne précisément le centre hospitalier sur la cause de l’indu réclamé, la nature, l’étendue, le montant des sommes demeurant réclamées, il ne précise rien en revanche sur la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, comme le requièrent les dispositions de l’article R133-9-1 susvisées.

     Il en était d’ailleurs de même au niveau de la notification d’indu du 25 février 2012, les tableaux joints étant identiques

     La caisse ne le conteste pas mais fait valoir que cette absence d’indication des dates dans les tableaux annexés résulte d’une impossibilité légale et technique, les établissements de santé financés antérieurement par dotation globale étant réglés par des dotations qui ne permettent pas d’isoler les dates de paiement des séjours.

     La caisse se fonde sur la loi de financement de la sécurité sociale du 18 décembre 2003 qui a instauré une dérogation pour les établissements de santé anciennement sous dotation globale qui ne facturent pas directement les séjours et l’activité externe à l’assurance maladie obligatoire mais qui transmettent les données d’activité à l’ARS pour valorisation.

     Ce faisant la caisse indique que, conformément à un arrêté du 23 janvier 2008, le financement des établissements anciennement sous dotation globale par la caisse est réalisé en fonction de l’arrêté mensuel du DG de l’ARS portant fixation des éléments d’activité, cet arrêté étant notifié à l’établissement concerné et à la caisse. Dès lors la date du fait générateur de l’indu donnant lieu à recouvrement ne peut pas correspondre à une facturation individualisée du séjour.

     Il s’agit uniquement de modalités de financement dans le cadre de la T2A des activités de soins des établissements de santé anciennement sous dotation globale. Ces modalités de financement dérogatoires n’ont cependant pas expressément spécifié qu’elles échappaient alors aux exigences légales et réglementaires des articles L133-4 et R133-9-1 du CSS et que l’obligation de mentionner la date des versements indus n’était pas requise.

     Or la notification d’indu et la mise en demeure sont adressées au visa expressément mentionné des articles L133-4 et R133-9-1 du CSS.

     Par un arrêt du 20 septembre 2012, la Cour de Cassation a posé que le simple fait de ne pas mentionner la ou les dates de versement de la somme indue caractérise une violation de l’article R133-9-1, peu importe que l’absence de préjudice démontré lié à cette omission et peu importe que celle-ci ne soit pas spécifiquement sanctionnée.

     Si, selon la caisse, cet arrêt a été rendu concernant un établissement de santé qui n’était pas anciennement sous dotation globale et qui ne bénéficie pas de la dérogation du système de financement, la cour de cassation sanctionne par la nullité le non-respect des dispositions de l’article R133-9-1 dont il n’est pas démontré par la caisse qu’elles ne s’appliquaient pas à la présente espèce.

     Par ailleurs, s’agissant de la prescription, la date de paiement des sommes réclamées en indu constituant le point de départ de la prescription, en l’absence de précision sur la date de paiement, l’établissement ne peut pas vérifier si les sommes qui lui sont réclamées sont ou non prescrites.

     A minima, la caisse ne produit pas davantage aux débats les dates des arrêtés mensuels du DG de l’ARS portant fixation des éléments d’activité transmis pour valorisation ni les dates de versements globaux.

     Il convient donc d’annuler la mise en demeure et la procédure de redressement ..

Il est donc important et opportun de vérifier vos procédures de contestation d’indu T2A en cours : cet argument peut être soulevé à tout moment dans le cours de la procédure, et même pour la première fois en cause d’appel.