Un médecin ne doit pas raconter n’importe quoi (fut-il sénateur)

Par décision du 3 novembre 2022, la chambre disciplinaire de première instance de Bourgogne- Franche Comté de l’ordre des médecins a infligé à M. le sénateur H. à une peine d’interdiction d’exercer la médecine d’une durée de 6 mois dont 3 mois avec sursis pour avoir, durant la crise du COVID, diffusé sur les réseaux sociaux un ensemble de messages comportant des informations erronées, stigmatisant notamment la fiabilité des tests PCR et l’inefficacité des vaccins.

La procédure avait été engagée par le syndicat UFML (Union Française pour une médecine Libre) dont nous sommes les conseils.

La décision est intéressante à un double titre :

• la chambre disciplinaire écarte le moyen tiré de l’immunité parlementaire évoqué par le médecin mis en cause, en considérant que ses propos publics – qualifiés par la chambre de « quasi irresponsables » – étaient sans lien avec son activité de sénateur
• le simple fait de « retwitter » un message vaut acceptation et participe de la volonté de diffuser ledit message, en se l’appropriant, ce qui constitue une faute dès lors que le contenu diffusé ne repose sur aucun fondement scientifique sérieux et qu’il est de nature à semer le trouble dans l’esprit du public.

Une seconde procédure visant Mme la députée Wonner, et engagée sur les mêmes griefs par l’association NoFakeMed, a été évoquée ce matin par la chambre disciplinaire du Grand-Est. La décision sera rendue le 25 novembre 2022.

ALEAS JURIDIQUES DE LA PROFESSION D’INFIRMIER : PASSEPORT VERS LA TRANQUILLITE D’ESPRIT

ALEAS JURIDIQUES DE LA PROFESSION D’INFIRMIERE : un passeport vers la tranquillité d’esprit…

Enfin après 24 mois d’inaction forcée SHBKAVOCATS reprend son activité de formation. A l’invitation d’URGO nous entamons un « SHBKTOUR » national des infirmiers / infirmières sur le  thème visé en titre.

Comme tous les professionnels de santé, les infirmiers sont confrontés de plus en plus souvent à des situations de stress … qui n’ont rien à voir avec le cœur de leur mission de soin. La facturation, l’exigence des patient, les relations avec les consœurs et confrères, l’organisation de l’activité : autant de sujets importants et chronophages.

Nous leur proposons de les emmener vers la sérénité en passant en revue ces problématiques et en vous fournissant les clés d’un exercice apaisé.

Il se vérifie toujours qu’on craint de façon démesurée ce qu’on ne connait pas. Nous espérons que ce moment en commun vous permettra de mieux gérer les « à côtés » de leur activité.

1. MODES D’EXERCICE DU METIER D’INFIRMIER / INFIRMIERE
2. PRINCIPES DE RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE
3. NOUVEAUX MODES DE COMMUNICATION
4. COTATION ET CONTROLE PAR L’ASSURANCE MALADIE

Chaque module est précédé d’un quizz d’autoévaluation sur le mode « oui / non » qui permet de tester les connaissances de l’auditoire.
Au Petit Poucet d’Amiens, une audience attentive et une excellente soirée d’échange .. vivement la prochaine (ce sera mercredi 2 à Boulogne!)

UNE BONNE ANNEE (DE MOTIVATION) EN 2022

UNE BONNE ANNEE (DE MOTIVATION) A TOUS !

RESUME DU POST : le conseil d’Etat n’hésite pas à casser les décisions des conseils ordinaux qui ne sont pas motivées (conseil d’Etat 4^ème Chambre 30 décembre 2021). Cet excellent arrêt a été obtenu avec l’aide du cabinet Celice, avocat au conseil d’Etat que nous avions mandaté.

SHBKAVOCATS souhaite à tous – clients et futurs clients (bon les autres aussi) – une excellente année 2022 : moins de virus et plus de vie réelle. Moins de dépôts, plus de plaidoiries, moins de Teams (non-monsieur-vous-vous-trompez-de-conférence-nous-ne-sommes-pas-le-syndicat-des-trapézistes) et de Zoom (très-joli-le-buffet-à-vaisselle-derrière-vous) .. et plus de poignées de main !

Et aussi plus de motivation ! Pas la motivation pour aller gagner vos dossiers, ça nous l’avons : plus de motivation dans les décisions. Voilà un vœu qui – grâce au conseil d’Etat – ne restera pas pieux en 2022.

Les spécialistes de la matière le savent : il est frustrant, notamment dans le cadre du contrôle d’activité des professionnels de santé (i) de fournir à la section des assurances sociales des écritures très circonstanciées qui contestent sur la forme et le fond la notification d’indu (ii) de présenter des observations consistantes à l’audience .. pour être jugé en quelques lignes et souvent de façon sévère, la section considérant que « les griefs ne sont pas valablement discutés » ou que « les indus apparaissent fondés ».

Il est difficile d’expliquer à un professionnel de santé que le travail de fond auquel il a en général collaboré de façon décisive n’a pas été évoqué dans la décision rendue, serait-ce d’ailleurs pour être écarté. Cette problématique se pose en première instance comme en appel.

Juste avant de réveillonner le conseil d’état a rappelé à l’ordre le conseil national des chirurgiens-dentistes sur ce point.

Dans cette espèce, des griefs que nous qualifierons « d’habituels » étaient formés contre le chirurgien-dentiste contrôlé : pas assez de contrôle radiographique / trop de couronnes / trop de reconstitutions successives (il faudrait savoir ..), pour un indu finalement très élevé. Nous contestions dossier par dossier le bien-fondé de l’appréciation du chirurgien-dentiste conseil de la caisse.

Nous nourrissions d’ailleurs les meilleurs espoirs car les débats avaient été longs et animés en première instance comme en appel. Las, les deux décisions successives ne reflétaient nullement ces échanges (alors que nous disposions « d’une argumentation précise et détaillée ») et condamnaient le praticien à 12 mois d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, dont 6 assortis du sursis.

Le conseil d’Etat a été sensible à nos observations sur ce point :

«  Il ressort des essentiel de la décision attaquée que, pour rejeter la requête de Mme X… formée contre la décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des chirurgiens-dentistes et dont il ressort des pièces du dossier soumis au juge du fond qu’elle comportait une argumentation précise et détaillée, la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes se borne, pour chacune des séries de griefs retenus par la décision de première instance, à affirmer que «  l’ensemble des griefs est établi ». En statuant ainsi elle n’a pas suffisamment motivé sa décision et n’a pas mis le juge de cassation en mesure d’exercer son contrôle. Par suite Mme X.. est fondée à demander l’annulation de la décision » Conseil d’Etat 4^èmeChambre 30 décembre 2021.

Nous plaiderons donc à nouveau le fond avec une énergie renouvelée.

Ce post juste pour rappeler que la motivation des décisions est un impératif absolu, qu’en matière ordinale, certaines formations doivent amender leurs pratiques : il ne peut être interdit à un professionnel d’exercer même temporairement son métier de soigner sans qu’il sache exactement pourquoi.

Nous irions même jusqu’à énoncer le principe suivant : une décision bien motivée est nécessairement moins sévère qu’une décision qui ne l’est pas. On peut toujours en discuter non ?

LES MEDECINS ONT LE DROIT A LA RECLAME!

LES MEDECINS ONT LE DROIT A LA RECLAME (ou « ils sont beaux mes toubibs, ils sont beaux .. »)

SHBKAVOCATS vous propose cette courte réflexion sur la communication des professionnels de santé, qui devient un enjeu majeur dans la stratégie de développement de ces derniers. Nous avons développé sur ce sujet un savoir-faire que nous mettons à votre disposition (tiens les avocats font leur pub aussi on dirait),.

 Historiquement, tous procédés directs ou indirects de publicité étaient interdits aux professionnels de santé soumis au respect de règles déontologiques précises sur ce point. Le Conseil d’Etat (juge en dernier recours des décisions ordinales) justifiait cette interdiction par la poursuite de l’objectif d’intérêt général de bonne information des patients et, par suite, de protection de la santé publique.

Un revirement de jurisprudence puis une initiative réglementaire changent le droit positif en la matière : l’interdiction de publicité n’est plus générale ni absolue. Désormais, il est possible pour un médecin ou un chirurgien-dentiste de présenter, voir de promouvoir son activité professionnelle notamment sur un site internet.

Le Conseil d’Etat a rendu deux avis le 6 novembre 2019 « ré évaluant » l’interdiction de publicité faite aux professionnels de santé sous l’impulsion d’une jurisprudence européenne. Il résulte de ces deux avis que les dispositions réglementaires interdisant, de manière générale et absolue, tous procédés directs ou indirects de publicité ne sont plus opposables aux professionnels de santé.

L’étude menée à l’initiative du Conseil d’Etat publiée le 3 mai 2018 et intitulée « Règles applicables aux professionnels de santé en matière d’information et de publicité » montrait la voie. Cette étude préconisait en effet un remplacement de l’interdiction générale de publicité par un principe de libre communication des informations au public, dans le respect des règles déontologiques.

L’assouplissement des règles interdisant la publicité aux professionnels de santé a d’ailleurs été également préconisé par l’autorité de la concurrence en janvier 2019.

L’autorité de la concurrence est même allée plus loin en émettant un avis défavorable le 31 décembre 2019 sur les projets de décret en cours de rédaction sur ce sujet, et considérés comme trop restrictifs et surtout susceptibles d’être contraires à la directive européenne sur le commerce électronique.

Si le Conseil d’État a indiqué que l’interdiction de toute communication aux professionnels de santé n’était pas compatible avec la réglementation européenne, il n’existait pas – jusqu’à récemment – de texte précisant les conditions dans lesquelles les professionnels de santé pouvaient avoir recours à la publicité.

Un décret n° 2020 – 1662 du 22/12/2020 prévoit désormais la modification du code de déontologie des médecins relativement à leur communication professionnelle. 

Certaines dispositions de ce nouveau texte doivent être mises en avant :

Art. R. 4127-13 CSP Lorsque le médecin participe à une action d’information du public à caractère éducatif, scientifique ou sanitaire, quel qu’en soit le moyen de diffusion, il ne fait état que de données confirmées, fait preuve de prudence et a le souci des répercussions de ses propos auprès du public. Il ne vise pas à tirer profit de son intervention dans le cadre de son activité professionnelle, ni à en faire bénéficier des organismes au sein desquels il exerce ou auxquels il prête son concours, ni à promouvoir une cause qui ne soit pas d’intérêt général.

Art. R. 4127-19-1 CSP Le médecin est libre de communiquer au public, par tout moyen, y compris sur un site internet, des informations de nature à contribuer au libre choix du praticien par le patient, relatives notamment à ses compétences et pratiques professionnelles, à son parcours professionnel et aux conditions de son exercice.

Cette communication respecte les dispositions en vigueur et les obligations déontologiques définies par la présente section. Elle est loyale et honnête, ne fait pas appel à des témoignages de tiers, ne repose pas sur des comparaisons avec d’autres médecins ou établissements et n’incite pas à un recours inutile à des actes de prévention ou de soins. Elle ne porte pas atteinte à la dignité de la profession et n’induit pas le public en erreur.

Le médecin peut également, par tout moyen, y compris sur un site internet, communiquer au public ou à des professionnels de santé, à des fins éducatives ou sanitaires, des informations scientifiquement étayées sur des questions relatives à sa discipline ou à des enjeux de santé publique. Il formule ces informations avec prudence et mesure, en respectant les obligations déontologiques, et se garde de présenter comme des données acquises des hypothèses non encore confirmées.

4127-53 CSP Le médecin se conforme aux dispositions des articles L. 1111-3-2 et L.1111-3-3 en ce qui concerne l’information du patient sur les frais afférents à ses prestations et aux conditions de prise en charge et de dispense d’avance de ces frais. Il veille à l’information préalable du patient sur le montant des honoraires.
Le médecin qui présente son activité au public, notamment sur un site internet, doit y inclure une information sur les honoraires pratiqués, les modes de paiement acceptés et les obligations posées par la loi pour permettre l’accès de toute personne à la prévention ou aux soins sans discrimination. L’information doit être claire, honnête, précise et non comparative.
Le médecin doit répondre à toute demande d’information ou d’explications sur ses honoraires ou le coût d’un traitement.
Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé au patient. Le médecin ne peut refuser un acquit des sommes perçues

Art. R. 4127-79 CSP Le médecin mentionne sur ses feuilles d’ordonnances et sur ses autres documents professionnels :
1° Ses nom, prénoms, adresse professionnelle postale et électronique, numéro de téléphone et numéro d’identification au répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé
2° Sa situation vis-à-vis des organismes d’assurance-maladie
3° La spécialité au titre de laquelle est inscrit au tableau ou la qualification qui lui a été reconnue conformément au règlement de qualification
4° Son adhésion à une association agréée prévue à l’article 371M du code général des impôts.

Il peut également mentionner ses titres, diplômes et fonctions lorsqu’ils ont été reconnus par le conseil national de l’ordre, ses distinctions honorifiques reconnues par la République française, ainsi que toute autre indication en tenant compte des recommandations émises en la matière par le conseil national.

Il est donc important de soumettre tout nouveau projet de site internet – ou toute autre support de communication – à l’examen critique d’un spécialiste du droit de la santé : il ne s’agit pas de brider l’imagination des professionnels de santé qui décident de communiquer, tout au contraire. Il faut communiquer juste en tenant compte de la frilosité de certains ordres professionnels et de l’amicale sollicitude des confrères qui ne manquent et ne manqueront pas de relever les « indélicatesses » potentielles.

Il faut aussi tenir compte de l’obligation légale d’information dont sont débiteurs les professionnels de santé : leur communication publicitaire peut leur être opposée comme ayant déterminé un consentement par ailleurs insuffisamment éclairé.

SHBKAVOCATS a développé un savoir-faire incontestable dans cette matière et nous sommes à votre disposition pour auditer vos projets.

Jean-François SEGARD

CONTROLE D’ACTIVITE CHIRURGICALE : DENOUEMENT D’UNE PIECE EN 3 ACTES !

INTERPRETATION DE L’ARTICLE III-3-B DU LIVRE III DE LA CCAM

La notion de lésions traumatiques multiples et récentes

(Conseil d’Etat, 4^ème section du contentieux chambre, arrêt n°432185 du 7 octobre 2020)

Dans le cadre d’un contrôle d’activité, un chirurgien se voit notifier un indu d’un montant significatif pour avoir facturé 3 actes chirurgicaux au cours d’un même temps chirurgical, dans le cadre d’une prise en charge de lésions traumatiques « multiples et récentes » au sens de l’article III-3-B CCAM, touchant le plus souvent la main du patient. Le contrôle retient 50 dossiers en anomalie.

Le chirurgien a pourtant respecté le principe de tarification dégressive (100% / 75% / 50%) mais tel n’est pas le grief du service médical. Ce dernier stigmatise « une anomalie d’ordre général qui se rapporte à la facturation non-conforme de 3 actes CCAM pour une même intervention chirurgicale alors qu’un maximum de 2 actes peut être coté dans le cadre d’un geste chirurgical ».

Le service médical considère en effet que les dérogations (a) et (b) du B de l’article III-3 du livre III de la CCAM sont cumulatives : selon elle, pour qu’un chirurgien puisse facturer plus de deux actes dans un même temps opératoire (en cas de lésions multiples) il faut qu’il intervienne sur au moins deux membres différents.

Le service médical en tire la conclusion – comme d’habitude pleine de nuance – que ledit chirurgien s’est livré à une fraude « massive et systématique ».

Par décision du 13 juillet 2018 la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre des médecins (PACA) retient l’interprétation du service médical et de l’assurance maladie. Elle inflige au chirurgien contrôlé une sanction d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pour une durée de 3 mois ferme, outre le remboursement des indus.

Par décision du 23 mai 2019, la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins valide à son tour le raisonnement du service médical et de l’assurance maladie sur ce point et confirme les sanctions

Or depuis le début du contrôle, nous contestions absolument cette interprétation textuelle qui limiterait les possibilités de facturation à deux actes dans le cadre de lésions « multiples et récentes », malheureusement sans être entendus.

Il convient de rappeler le texte de ce fameux « article 3 – B » :

Pour l’association d’actes techniques, le médecin ou le chirurgien-dentiste code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l’annexe 2.

1. Règle générale

L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

2. Dérogation (a)Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l’acte dont le tarif hors modificateur est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur. (b) Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur ».

Le service médical reprochait au chirurgien contrôlé d’avoir facturé trois actes cotés à la CCAM au cours d’un grand nombre d’interventions, au titre de la dérogation précitée, et alors que la situation clinique comportait des lésions traumatiques multiples et récentes. Le service médical concluait : « nous maintenons notre avis qui découle d’une lecture globale de l’article III-3-B et notamment de la dérogation du paragraphe (a) qui introduit la notion de sites anatomiques différents »

Cette volonté de « relier » l’interprétation du paragraphe (b) aux dispositions littérales du paragraphe (a) menait à un sophisme spectaculaire puisque les dérogations (a) et (b) portent sur des situations tout à fait différentes et sans lien entre elles.  Le (b) ne vise en rien la localisation des lésions.

Notre position était donc que les lésions visées au (b) peuvent toutes être situées sur un même site et justifier plusieurs actes chirurgicaux distincts, distinctement facturables dans la limite de 3 actes.

La persévérance a du bon (et il en a fallu à ce chirurgien pour aller contre la jurisprudence identique des deux degrés de juridiction ordinale)..

Par arrêt du 7 octobre 2020, le conseil d’état a annulé les sanctions prononcées par le conseil national sur le moyen suivant :

Aux termes des dispositions du B de l’article III-3 du livre III de la classification commune des actes médicaux : « pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée …ces règles sont précisées ci-dessous …1. Règle générale : l’association de 2 actes au plus y compris les gestes complémentaires peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateur est le plus élevé est tarifé à taux plein le second est tarifé à 50% de sa valeur 2. Dérogations (a) Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l’acte dont le tarif.. est le moins élevé est tarifé à 75% de sa valeur (b) pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes l’association de 3 actes au plus y compris les gestes complémentaires peut être tarifée L’acte dont le tarif est le plus élevé est tarifé à taux plein le deuxième est tarifé à 75 %de sa valeur et le troisième à 50% de sa valeur »

Il résulte de ces dispositions et notamment de celles figurant au (b) qu’en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, l’association de 3 actes chirurgicaux au cours d’une même séance autorise la tarification de ces 3 actes, le plus élevé étant tarifé à taux plein le deuxième à 75% de sa valeur et le troisième à la moitié de sa valeur sans que le droit de tarifer ses 3 actes ne soit subordonné à la condition prévue au (a) que les lésions en litige portent sur des membres différents. Par suite en jugeant que le docteur X avait méconnu ces dispositions en cotant l’association de 3 actes chirurgicaux accomplis au cours d’une même séance alors que ces actes ne portaient pas sur des membres différents, la section des assurances sociales a commis une erreur de droit.

Les enseignements de cette décision sont multiples :

• En l’espèce, et dès lors que plusieurs gestes sont identifiables et distincts au sens de la CCAM, un chirurgien peut coter 3 actes sur un même site / temps opératoire, en respectant la règle de dégressivité. Une lésion qui porte à la fois sur un nerf, un muscle et un tendon par exemple relève bien de la notion de « lésions multiples » quand bien même il n’y aurait qu’une seule plaie.
• De façon générale, ni les arguments et accusations très péremptoires du service médical, ni la jurisprudence des sections des assurances sociales ne doivent dissuader un professionnel de santé de faire valoir des arguments de droit : le conseil d’état est là pour veiller à ce qu’ils soient in fine respectés